¿Qué es el cáncer de mama metastásico?
Un cáncer de mama metastático se ha extendido a otras partes del cuerpo. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis en el cáncer de mama son los huesos, el hígado, el pulmón y el cerebro. Puesto que las células tumorales se han diseminado a otras partes del cuerpo, la terapia sistémica es el pilar del tratamiento. Aproximadamente un 5 % de las mujeres con cáncer de mama presentan metástasis en el momento del diagnóstico. Otras las desarrollan cuando el cáncer de mama regresa después del diagnóstico y del tratamiento de la enfermedad en su etapa temprana.
Plan de tratamiento para el cáncer metastásico (Estadio IV)
- El objetivo principal del tratamiento es mantener o mejorar la calidad de vida. Debe ofrecerse a las pacientes atención psicológica, social y de apoyo.
- Deben hablarse con la paciente y su familia los objetivos realistas del tratamiento y debe animarse a la paciente a que tome parte activa en todas las decisiones. Las preferencias de la paciente deben tenerse siempre en cuenta, incluyendo sus preferencias sobre los aspectos prácticos del tratamiento (por ejemplo su administración por vía oral o intravenosa).En muchos hospitales las enfermeras especialistas en mama pueden ofrecer apoyo crucial a las pacientes, y deberían estar disponibles para todas ellas.
Cirugía y radioterapia
Algunas pacientes que tienen metástasis pueden beneficiarse de la extracción del tumor de mama primario mediante operación quirúrgica o su tratamiento mediante radioterapia. Ocasionalmente, también puede utilizarse la cirugía para tratar pacientes con una única metástasis o muy pocas; por ejemplo, en el hígado, pulmón o cerebro. También se usa radioterapia para tratar las metástasis óseas y cerebrales.
Terapia sistémica
El objetivo de la terapia sistémica es actuar de forma simultánea sobre las células cancerosas en diversos órganos que tienen metástasis. Las opciones de terapia sistémica son las mismas que para el cáncer invasivo sin metástasis (hormonoterapia, quimioterapia y terapia dirigida contra HER2) junto con agentes biológicos como el bevacizumab o el everolimus. Si se usa quimioterapia, su composición y duración debe adaptarse a cada paciente individualmente.
La elección de terapia sistémica depende de la carga tumoral, del estado de los receptores hormonales, el estado de HER2, la urgencia de obtener una respuesta y los tratamientos anteriores y su efectividad.
Terapia hormonal
La hormonoterapia es el tratamiento de elección para las pacientes con cáncer de mama metastásico que responde a las hormonas (ER+ y/o PR+). La elección de hormonoterapia depende del estado de menopausia y de la hormonoterapia anterior administrada.
Para pacientes premenopáusicas:
o Si no hubo tratamiento previo con tamoxifeno o si el uso de tamoxifeno se ha interrumpido durante más de 12 meses, la opción de preferencia es tamoxifeno con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina u ovariectomía.
o De no ser así, inhibidores de la aromatasa como anastrozol, exemestano o letrozol en combinación con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, o bien, ovariectomía. Además de este tratamiento se recomienda la administración de complementos de calcio y vitamina D.
Para pacientes posmenopáusicas:
o Si no hubo tratamiento previo con inhibidores de la aromatasa como anastrozol, exemestano o letrozol o si se lo interrumpe durante más de 12 meses, la hormonoterapia es la opción de preferencia. Se recomienda la administración de complementos de calcio y vitamina D además de este tratamiento.
o De no ser así, pueden utilizarse tamoxifeno, fulvestrant, megestrol o andrógenos.
o Cuando hay signos de que el cáncer está progresando o reapareciendo a pesar del uso de anastrazole o letrazole, pude usarse una combinación de exemestane y everolimus. (La combinación del everolimus y el tamoxifeno podría ser otra opción, pero en Europa todavía no pude ser ofrecida a las pacientes).
El cáncer cambia con el tiempo y es posible que un cáncer ER+ se convierta en ER- o que uno ER+ se vuelva resistente a hormonoterapia.
Debe ofrecerse la administración de quimioterapia o la participación en ensayos clínicos a las pacientes con evidencia clara de resistencia a la hormonoterapia.
Terapia dirigida contra HER2
Una terapia dirigida contra HER2 como el trastuzumab o el lapatinib debe ofrecerse en las etapas tempranas a todas las pacientes con enfermedad metastásica positiva para HER2, junto con la quimioterapia, la hormonoterapia o sola. Estas recomendaciones deben tomarse en cuenta si la paciente no recibió esa terapia previamente y si no tiene contraindicaciones, por ejemplo insuficiencia cardíaca. Si el cáncer continúa extendiéndose y progresando mientras se trata a la paciente con trastuzumab, puede continuarse la administración de trastuzumab con una quimioterapia diferente. Puede administrarse el fármaco lapatinib, un fármaco que se administra por vía oral que también tiene como diana el receptor de HER2, en combinación con capecitabina (un fármaco para quimioterapia por vía oral). La elección del tratamiento debe analizarse con un oncólogo.
Dos nuevos medicamentos, pertuzumab y ado-trastuzumab emtansine, podrían estar disponibles muy pronto en Europa para pacientes con tumores HER-2 positivos.
Quimioterapia
La quimioterapia debe ofrecerse a:
- Las pacientes que presentan tumores de crecimiento rápido que afectan a los órganos vitales (por ejemplo, amplia afectación del hígado) donde es necesaria una respuesta inmediata al tratamiento sistémico.
- Pacientes con cánceres que no son sensibles a las hormonas y son HER2 negativo. Tales tipos de cáncer se denominan triple negativos (ER-, PR- y HER2-), y la principal opción de tratamiento para ellos es la quimioterapia. Las pacientes con cánceres que responden a las hormonas y que no responden a hormonoterapia o que han dejado de responder a ella.Si las pacientes han recibido previamente quimioterapia con antraciclinas (epirrubicina o doxorrubicina), debe ofrecérseles quimioterapia que incluya un taxano (paclitaxel o docetaxel).Con mucha frecuencia se prefiere la quimioterapia con un único fármaco a una combinación de fármacos, porque se asocia con una mejor calidad de vida sin reducción de la duración de la supervivencia. La duración de la quimioterapia debe adaptarse para cada paciente.En general en pacientes con tumores triple negativos las metástasis son más frecuentes y la progresión de la enfermedad más rápida, por lo tanto debe ofrecerse una combinación de fármacos.Es posible continuar la quimioterapia después de que la paciente haya recibido tres tipos diferentes de tratamiento si ella se encuentra en buen estado general de salud y su tumor ha respondido (ha mostrado reducción en tamaño) a la quimioterapia anterior.
Otras terapias biológicas
El bevacizumab es un medicamento que podría disminuir el desarrollo de vasos sanguíneos alrededor del tumor. En Europa, está disponible solo para pacientes con cáncer de mama metastásico y en combinación con un medicamento de primera línea (paclitaxel o capecitabine). Esta combinación podría ser considerada en ciertos pacientes con pocas opciones de tratamiento, después de una evaluación de los posibles efectos secundarios y los beneficios esperados. El bevacizumab ya no se encuentra autorizado para pacientes con cáncer de mama en Estados Unidos.
Otras terapias
Puede usarse radioterapia como tratamiento paliativo para el manejo de las metástasis óseas, cerebrales u otras masas tumorales locales como lesiones de tejido blando neoplásico.
Deben utilizarse bifosfonatos para el tratamiento de la hipercalcemia y cuando existen metástasis óseas. El objetivo es aliviar el dolor e impedir las consecuencias de las metástasis óseas, como las fracturas. Los bifosfonatos existen en formas orales o intravenosas. En general, son muy bien tolerados, pero en casos raros pueden inducir una complicación llamada osteonecrosis de la mandíbula, que se trata de lesiones de las mandíbulas superior o inferior con denudación ósea que tardan mucho tiempo en sanar. Esta complicación se produce con más frecuencia en pacientes con dientes en mal estado; por lo tanto, se recomienda realizar una revisión dental antes de un tratamiento con bifosfonatos.
El denosumab es un tratamiento nuevo que se utiliza para las metástasis óseas. Parece ser ligeramente más eficaz que los bifosfonatos en la prevención de complicaciones óseas y producir menos toxicidad hepática. Como los bifosfonatos, puede producir osteonecrosis de la mandíbula.
A menudo se proponen ensayos clínicos sobre nuevos fármacos a pacientes con cáncer metastático. Debe fomentarse la participación en los ensayos clínicos, ya que son la única manera de avanzar en un contexto en el que la cura continúa siendo extremadamente rara.
Evaluación de la respuesta
La respuesta al tratamiento tiene que ser evaluada para buscar el equilibrio entre el beneficio del tratamiento y los efectos adversos que produce. Esta evaluación de la respuesta está recomendada después de dos o tres meses de terapia hormonal y después de dos o tres ciclos de quimioterapia. La evaluación depende de la evaluación clínica y de los síntomas, la evaluación de la calidad de vida, los análisis de sangre y de la repetición de los exámenes radiológicos inicialmente anormales con medidas comparativas.
Si el equilibrio entre beneficios y efectos secundarios no es favorable, la paciente, su familia y los médicos deben analizar nuevas opciones de tratamiento.
En algunas pacientes, puede efectuarse la medición de las concentraciones sanguíneas de unas sustancias denominadas marcadores tumorales, como CA15.3 o CEA para contribuir a la evaluación de la respuesta al tratamiento. Una reducción en los marcadores tumorales indicaría que el tratamiento es eficaz y un aumento indicaría lo contrario. Sin embargo, estos análisis no son muy fiables y su uso suele limitarse a pacientes para las que no se dispone de evaluaciones tumorales radiológicas.
Ante un diagnóstico de CMM
Hay dos cosas muy importantes que debes recordar si te diagnostican cáncer de mama metastásico o recurrente:
- No estás sola. Cada vez más personas viven la vida al máximo mientras reciben tratamiento para un cáncer en estadio avanzado.
- Hay una gran variedad de tratamientos disponibles. Hay muchas opciones para tratar el cáncer de mama avanzado, y todos los días se prueban nuevos medicamentos. Si bien no se puede erradicar el cáncer de mama metastásico o recurrente, el tratamiento puede mantenerlo bajo control durante algunos años. Si un tratamiento deja de funcionar, generalmente puedes probar otro. El cáncer puede estar activo en ciertos momentos y luego entrar en remisión durante un tiempo. Se suelen usar varios tratamientos diferentes, ya sea solos, combinados o en secuencia. Tomarse un descanso del tratamiento puede marcar una gran diferencia cuando la enfermedad está bajo control y te sientes bien.
Fuentes
CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO O RECURRENTE | BREASTCANCER.ORG. En el texto: (Breastcancer.org, 2017) Bibliografía: Breastcancer.org. (2017). Cáncer de mama metastásico o recurrente | Breastcancer.org. [online] Available at: http://www.breastcancer.org/es/sintomas/tipos/recur_metast [Accessed 31 Jan. 2017].
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Cáncer de mama metastásico 